Chẩn đoán và xử trí cấp cứu ngộ độc rượu cấp

[drchinh]

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CẤP CỨU NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP

ThS. BS. Nguyễn Trung Nguyên
Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai

MỤC TIÊU

- Trình bày lâm sàng, cận lâm sàng ngộ độc rượu ethanol và methanol.

- Trình bày được chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol.

- Xử trí ngộ độc rượu ethanol và methanol theo phác đồ.

- Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ngộ độc ethanol, việc kết hợp đồng thời khoảng trống áp lực thẩm thấu, khí máu và lâm sàng trong chẩn đoán và theo dõi diễn biến ngộ độc methanol.

I. ĐẠI CƯƠNG

- Loại rượu (hay cồn) để uống có tên là rượu ethylic, hoặc ethanol hoặc ethyl alcohol và nhất thiết phải là loại rượu được sản xuất riêng và đạt tiêu chuẩn để uống.

- Có nhiều loại rượu khác, nói chung có độc tính cao hơn ethanol, đặc biệt là methanol.

- Các trường hợp ngộ độc rượu nặng và nguy hiểm là do ngộ độc các rượu khác ngoài ethanol, uống quá nhiều ethanol hoặc ngộ độc ethanol có chấn thương, biến chứng.

II. ĐỘC CHẤT, HẤP THU, CHUYỂN HÓA, THẢI TRỪ VÀ TÁC DỤNG

2.1. Ethanol (ethyl alcohol, C₂H₅OH)

2.1.1. Nguồn gốc

- Được tạo ra từ quá trình lên men đường (nguồn gốc duy nhất của loại ethanol dùng làm thực phẩm), cellulose hoặc tinh bột.

- Tổng hợp hóa học trong công nghiệp.

2.1.2. Công dụng

- Ethanol được dùng làm thực phẩm (rượu uống, bia, dấm,…) và nhiều mục đích khác (dùng để sát trùng, dung môi,…).

2.1.3. Động học

- Ethanol dễ dàng được hấp thu qua đường tiêu hoá, 80% được hấp thu ở ruột non. Loại đồ uống, nồng độ rượu, và sự có mặt của thức ăn cũng làm thay đổi tốc độ hấp thu. Nếu dạ dày rỗng, nồng độ đỉnh của ethanol đạt được sau uống là 30-60 phút.

- Chuyển hoá chủ yếu tại gan, chỉ 2-15% ethanol được đào thải qua hơi thở, nước tiểu và qua da dưới dạng không đổi. Sau uống, nồng độ ethanol có thể đạt mức trên 100mg/dL, nồng độ này giảm khoảng 15-30mg/dL/h. Thể tích phân bố của ethanol là 0,54 ± 0,05/kg, phân bố dễ dàng vào các môi trường có nước, dễ dàng qua hàng rào máu nào, tan rất ít trong mỡ và gắn rất kém với protein.

- Hệ enzym quan trọng nhất trong gan chuyển hoá ethanol là hệ alcohol dehydrogenase (khi bệnh nhân uống ít có thể chuyển hoá trên 80% ethanol). Ethanol được chuyển hoá thành acetaldehyde, sau đó thành acetate, trong quá trình chuyển hoá như vậy, NAD+ chuyển thành NADH. Lượng NADH tăng dẫn tới tỷ lệ NADH / NAD+ tăng, ức chế các phản ức phụ thuộc NAD+ ví dụ như phản ứng tạo glucose. Acetate được chuyển thành acetyl coenzym A, chất này sau đó tham gia vào chu trình axit citric, tổng hợp axit béo và hình thành thể xê tôn.

2.1.4. Cơ chế tác dụng

- Ethanol tăng cường tác dụng của gamma amino butyric acid (GABA), một chất dẫn truyền thần kinh thuộc hệ ức chế, ở thụ thể GABA-A. Đồng thời ethanol ức chế cạnh tranh việc gắn glycin ở thụ thể của N-methyl-D-aspartate (NMDA), ngăn cản dẫn truyền thần kinh thuộc của hệ glutaminergic (hệ kích thích). Tác dụng chính cuối cùng là ức chế thần kinh trung ương.

- Về tác dụng ức chế thần kinh trung ương, nồng độ tác dụng khác nhau giữa người hay uống rượu và người không hay uống rượu, nhưng nói chung nồng độ tương quan với biểu hiện ngộ độc. Vì chức năng vỏ não ở phần trên bị ức chế trước nên ban đầu thường có giai đoạn kích thích nghịch thường do thoát các ức chế ở các phần dưới. Với liều cao, ethanol như là một thuốc mê, gây hôn mê, rối loạn các chức năng tự động (tụt huyết áp, hạ thân nhiệt) và tử vong do ức chế hô hấp, truỵ tim mạch. LD 50 với người lớn khoảng 5-8g/kg, với trẻ em khoảng 3g/kg.

2.2. Methanol (methyl alcohol, CH₃OH)

2.2.1. Nguồn gốc

- Từ sản xuất công nghiệp methanol, là sản phẩm cuối của nhiều quy trình sản xuất, từ hiện tượng tự chuyển hóa của nhiều loại quả (số lượng ít), từ phân hủy rác.

2.2.2. Công dụng

- Methanol có nhiều cộng dụng khác nhau (làm sơn, lau chùi véc ni, dung môi,…), hoàn toàn không được dùng làm rượu thực phẩm như ethanol.

2.2.3. Động học

- Methanol được hấp thu nhanh chóng và hoàn toàn qua đường tiêu hoá (nồng độ đỉnh đạt được sau 30-90phút), có thể hấp thu qua da và đường hô hấp. Methanol không gắn với protein huyết tương.

- Thể tích phân bố 0,7L/kg. Phần lớn được chuyển hoá qua gan nhưng chậm hơn so với ethanol và ethylen glycol, giải thích cho hiện tượng nhiễm độc xuất hiện chậm.

- Tốc độ chuyển hóa của methanol chậm và rất thay đổi. Khi bệnh nhân uống rượu có cả ethanol hoặc được dùng ethanol hay formepozole thì nửa đời sống của methanol tăng lên.

- 3-5% liều uống được đào thải qua thận ở dạng nguyên vẹn, khoảng 5% liều uống được thải qua thận dưới dạng acid formic, và tới 12% được đào thải qua phổi ở dạng nguyên vẹn. Lọc máu thẩm tách (hemodialysis) lọc methanol rất hiệu quả giảm nửa đời sống từ 8 giờ xuống 2.5 giờ và độ thanh thải 260 ± 30ml/phút, độ thanh thải của format là 223 ± 24.5 mL/ph. Đào thải theo trình tự thứ nhất khi nồng độ thấp (nửa đời sống 3 giờ) và bệnh nhân được lọc máu (nửa đời sống 2.5 giờ), khi methanol ở nồng độ cao thì được đào thải theo trình tự 0.

III. TRIỆU CHỨNG

3.1. Ethanol

3.1.1. Lâm sàng

- Bệnh nhân biểu hiện các mức độ rối loạn ý thức khác nhau: kích thích, sững sờ, hôn mê.

- Mùi ethanol trong hơi thở nói chung thường có nhưng không phải trong tất cả các trường hợp.

- Ngộ độc nhẹ và vừa: nói ngọng, mất điều hoà, rung giật nhãn cầu.

- Nôn thường có ở những người ít uống rượu.

- Trẻ em dưới 10 tuổi là đối tượng dễ bị hạ đường máu nhất, đường máu có thể hạ tương đối thấp.

- Khám thực thể: đánh giá đường hô hấp, tìm kiếm các yếu tố là biến chứng hoặc làm nặng thêm như chấn thương, nhiễm trùng và xuất huyết.

Bảng 1: Tác dụng của ethanol ở người bình thường (không dung nạp rượu)

Nồng độ ethanol huyết thanh (mg/dL)	Triệu chứng lâm sàng
20 - 50	Rối loạn ức chế, kích thích nghịch thường, cảm xúc không ổn định, thích giao du với người khác, nói nhiều, hưng cảm.
50 - 100	Chậm đáp ứng, giảm khả năng phán xét, mất điều hòa vận động biên độ nhỏ, loạn vận ngôn.
100 - 200	Nhing đôi, bạo lực, mất định hướng, lân lộn, vô cảm, giãn mạch, sững sờ.
200 - 400	ức chế hô hấp, mất các phản xạ bảo vệ đường thở, giảm thận nhiệt, đái ỉa không tự chủ, tụt huyết áp, hôn mê
> 400	Truỵ tim mạch, tử vong

3.1.2. Cận lâm sàng

- Làm khi bệnh nhân ngộ độc trung bình hoặc nặng.

- Các điện giải, urê, glucose, công thức máu, khí máu động mạch, áp lực thẩm thấu máu, nồng độ ethanol, , canxi, magiê, phospho, chức năng gan, prothrombin, điện tim, xquang ngực, xét nghiệm nước tiểu.

- Các xét nghiệm khác quyết định tuỳ theo các dấu hiệu lâm sàng.

- Ethanol có thể được tìm thấy ở bất kỳ mẫu sinh học nào, từ máu, nước tiểu, nước bọt và hơi thở. Việc sử dụng áp lực thẩm thấu máu không đặc hiệu cho ethanol vì các rượu khác cũng ức chế điểm đông. áp lực thẩm thấu máu cũng ước tính quá mức nồng độ rượu (xin xem thêm phần khoảng trống thẩm thấu). Xét nghiệm chính xác nhất là bằng phương pháp sắc ký khí và có độ nhạy cao. Xét nghiệm nồng độ ethanol trong hơi thở cũng cho kết quả nhanh chóng và tin cậy, đặc biệt trong hoàn cảnh cấp cứu. Xét nghiệm này dựa trên một thực tế là tỷ lệ nồng độ ethanol huyết thanh/phế nang là 2300/1 (2100/1 với y pháp) theo định luật Henry.

- Cần phân biệt giữa nồng độ ethanol máu (dùng trong kiểm soát giao thông) và huyết thanh (dùng trong lâm sàng) vì hai giá trị này khác nhau do tỷ trọng của máu khác tỷ trọng của huyết thanh.

- Xét nghiệm nồng độ ethanol trong tử thi: quá tình thối rữa làm thay đổi nồng độ ethanol. Các dịch thể được lựa chọn để lấy mẫu xét nghiệm là nước tiểu ở bàng quang và thuỷ tinh dịch.

- Gần đây, có một xét nghiệm mới và đặc hiệu với ethanol là miễn dịch enzym.

IV. CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP

4.1. Lâm sàng

4.1.1. Ngộ độc ethanol

- Từ nhẹ (hưng cảm, mất điều hòa, giảm khả năng phán xét, kích thích, hung hãn) đến nặng (hôn mê, thở yếu hoặc ngừng thở, sặc phổi, hạ thân nhiệt, tụt huyết áp), có thể có chấn thương, biến chứng hạ đường máu (đặc biệt ở trẻ em, người gầy yếu hoặc không ăn khi uống rượu), tiêu cơ vân, viêm dạ dày, mất nước điện giải.

4.1.2. Ngộ độc methanol

- Nguồn gốc: thường do uống rượu lậu, cồn công nghiệp, cồn tẩy sơn, véc ni, lau chùi hoặc cho các mục đích khác không phải để uống.

- Lúc đầu biểu hiện giống ngộ độc ethanol, sau đó là giai đoạn ngộ độc thực sự (thường khoảng 8 giờ sau uống nếu là methanol đơn thuần, nhưng thường trong rượu uống có cả ethanol nên biểu hiện có thể chậm 18-24 giờ sau hoặc lâu hơn) thở nhanh, sâu, rối loạn về nhìn (nhìn mờ, nhìn đôi, nhìn thấy các đốm, thu hẹp thị trường, mù), đồng tự giãn (nặng), mạch nhanh, tụt huyết áp, co giật, đái ít, vô niệu, tử vong. Soi đáy mắt có thể thấy phù gai thị, xuất tiết võng mạc,

4.2. Xét nghiệm, thăm dò

- Xét nghiệm cơ bản: công thức máu, urê, đường, creatinin, điện giải, AST, ALT, CPK, điện tim, tổng phân tích nước tiểu.

- Xét nghiệm, thăm dò khác tùy theo tình trạng bệnh nhân: xquang phổi, siêu âm bụng,…

- Xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán, theo dõi ngộ độc rượu: áp lực thẩm thấu máu và khí máu động mạch (có lactat và làm 4 giờ/lần), xê tôn (trong máu nếu có điều kiện), định lượng nồng độ ethanol, methanol trong máu (nếu có điều kiện):
+ Khoảng trống áp áp lực thẩm thấu = áp lực thẩm thấu (ALTT) đo được – ALTT ước tính (ALTT máu ước tính = Na x 2 + Ure (mmol/L) + Glucose (mmol/L), Khoảng trống thẩm thấu tăng nếu >10 mOsm/kg, ở đây là do rượu gây nên.
+ Nhiễm toan chuyển hóa: ngộ độc ethanol đơn thuần thường không có toan chuyển hóa, nếu có thường nhẹ và do toan lactic (lactat thường <5mmol/L), toan xê tôn. Ngộ độc methanol gây toan chuyển hóa thực sự do chất chuyển hóa format gây nên.

- Diễn biến của khoảng trống ALTT và toan chuyển hóa trong ngộ độc rượu:
+ Ngộ độc methanol: khoảng trống ALTT lúc đầu tăng, khí máu bình thường, sau đó giảm dần nhưng đồng thời toan chuyển hóa xuất hiện và tăng dần, kết thúc là tử vong hoặc di chứng hoặc hồi phục (nếu điều trị kịp thời và đúng).
+ Ngộ độc ethanol đơn thuần: khoảng trống ALTT tăng, sau đó giảm dần trở về bình thường, không có nhiễm toan và bệnh nhân hồi phục nếu không có chấn thương, biến chứng.

4.3. Cần phải chẩn đoán được các trường hợp sau

4.3.1. Ngộ độc ethanol mức độ nặng: hôn mê, suy hô hấp, tụt huyết áp, hạ thân nhiệt, hạ đường máu.

4.3.2. Các biến chứng, hậu quả do rượu: chấn thương, sặc phổi, viêm phổi, tiêu cơ vân, suy thận, hạ đường máu, viêm dạ dày, rối loạn nước, điện giải.

4.3.3. Ngộ độc methanol: nghĩ tới khi có một trong các tình huống sau:

- Bệnh nhân sau uống rượu có tình trạng nhiễm toan nặng dần hoặc có rối loạn về nhìn và không giải thích được bằng lý do khác.

- Nhiễm toan chuyển hóa và có rối loạn về nhìn.

- Có người khác cùng uống rượu với bệnh nhân và được chẩn đoán là ngộ độc methanol.

- Bệnh nhân có khoảng trống thẩm thấu tăng và có toan chuyển hóa không giải thích được bằng lý do khác.

- Nồng độ methanol máu >20mg/dL.

V. XỬ TRÍ

5.1. Ngộ độc ethanol

5.1.1. Ổn định bệnh nhân và điều trị triệu chứng

- Hôn mê, co giật: nằm nghiêng, nếu hôn mê sâu, co giật nhiều lần thì cần đặt nội khí quản và thở máy nếu cần.

- Ứ đọng đờm rãi, tụt lưỡi, suy hô hấp, thở yếu, ngừng thở: nằm nghiêng, đặt canun hầu, hút đờm rãi, thở ôxy, đặt nội khí quản, thở máy (tùy theo mức độ).

- Tụt huyết áp: truyền dịch, thuốc vận mạch nếu cần.

- Hạ thân nhiệt: ủ ấm

- Nôn nhiều: tiêm thuốc chống nôn, uống thuốc bọc niêm mạc dạ dày, tiêm thuốc giảm tiết dịch vị, bù nước điện giải bằng truyền tĩnh mạch.

- Dinh dưỡng: cho ăn nếu bệnh nhân còn tỉnh, hợp tác và không nôn. Truyền glucose 10-20% nếu hạ đường huyết, bệnh nhân không tỉnh, nôn nhiều, không hợp tác. Vitamin B1 tiêm bắp 100mg (người lớn) hoặc 50mg (trẻ em), tiêm trước khi truyền glucose.

- Lưu ý phát hiện và xử trí chấn thương và biến chứng khác.

5.1.2. Tẩy độc và tăng thải trừ chất độc

- Đặt sonde dạ dày và hút dịch nếu bệnh nhân đến trong vòng 1 giờ và bệnh nhân nôn ít. Bệnh nhân đến muộn hơn nhưng uống số lượng lớn vẫn có thể cân nhắc hút.

- Tăng thải trừ: trường hợp nặng thở máy thải trừ nhanh ethanol, thận nhân tạo có tác dụng nhưng không cần thiết.

5.1.3. Thuốc giải độc: không có

5.2. Ngộ độc methanol

5.2.1. Các biện pháp điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng và tẩy độc: như trên.

5.2.2. Thuốc giải độc

- Ethanol và fomepizole (4-methylpyrazole): ngăn cản việc methanol chuyển hóa thành các chất độc (axit formic và format), methanol tự do sẽ được đào thải khỏi cơ thể qua thận hoặc lọc máu. Khi ngừng các thuốc này hoặc dùng không đủ và bệnh nhân không được lọc máu, methanol tiếp tục được chuyển hóa và gây độc.

- Chỉ định:
+ Bệnh sử có uống methanol (loại rượu uống được xác định có methanol hoặc có người khác cùng vụ ngộ độc được chẩn đoán methanol) và có khoảng trống ALTT >10 mOsm/kg (hay uống methanol trong vòng 24-48 giờ nếu không có xét nghiệm ALTT máu), khi chưa có kết quả xét nghiệm nồng độ.
+ Nồng độ methanol > 20mg/dL.
+ Bệnh sử nghi ngờ ngộ độc methanol và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: pH <7,3; HCO3<20mmHg; khoảng trống ALTT >10mOsm/kg.
+ Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được nguyên nhân và có khoảng trống ALTT >10mOsm/kg.

- Thuốc dùng:
+ Ethanol hiệu quả, rẻ tiền nhưng có một số tác dụng phụ (tác dụng trên thần kinh trung ương, hạ đường huyết, rối loạn nước điện giải (phòng tránh và xử lý dễ dàng nếu tại bệnh viện). Chế phẩm ethanol tĩnh mạch dễ dùng cho bệnh nhân hơn, dễ theo dõi và điều chỉnh liều hơn ethanol đường uống. Tuy nhiên ở nước ta chưa có chế phẩm ethanol tĩnh mạch.
+ Fomepizole hiệu quả, dễ dùng và dễ theo dõi nhưng rất đắt, hiện nước ta cũng chưa nhập thuốc này.

- Cách dùng ethanol đường uống:
+ Loại ethanol dùng: loại rượu uống, sản phẩm đảm bảo an toàn và có ghi rõ độ cồn (%).
+ Cách pha: pha thành rượu nồng độ 20% (1ml chứa 0,16 gram ethanol), loại nồng độ trên 20% cần được pha.
+ Liều ban đầu: 800 mg/kg (4ml/kg), uống (có thể pha thêm đường hoặc nước quả) hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày.
+ Liều duy trì: Người không nghiện rượu: 80 - 130 mg/kg/giờ (0.4 đến 0.7ml/kg/giờ), ở người nghiện rượu: 150 mg/kg/giờ (0.8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày
+ Liều dùng duy trì trong và sau khi lọc máu: 250 đến 350 mg/kg/giờ (1.3 đến 1.8 mL/kg/giờ), uống hoặc qua sonde dạ dày.
+ Theo dõi:
• Nồng độ ethanol máu (nếu có điều kiện), duy trì 100-150mg/dL.
• Theo dõi tri giác, việc nôn, uống thuốc, tình trạng hô hấp, mạch, huyết áp, đường máu, điện giải máu. Xử trí tai biến và cần đảm bảo bệnh nhân được cung cấp đủ glucose, đặc biệt trẻ em.
+ Ngừng ethanol khi đạt các tiêu chuẩn sau:
• Khoảng trống thẩm thấu máu về bình thường hoặc nồng độ methanol máu <10mg/dL.
• Tình trạng nhiễm toan chuyển hóa như mô tả trên và lâm sàng (đặc biệt thần kinh trung ương) đã cải thiện.

5.2.3. Thuốc hỗ trợ

- Axit folic, thúc đẩy quá trình giải độc của cơ thể (chuyển hóa acid formic và format), viên 5mg, 2 viên/ngày (người trên 1 tuổi), hoặc 0,5mg/kg với trẻ dưới 1 tuổi.

- Natribicarbonate: cho khi nhiễm toan chuyển hóa, liều 1-2mEq/kg cho cả trẻ em và người lớn, điều chỉnh để pH bình thường.

5.2.4. Tăng thải trừ chất độc

a. Furosemide:

- Đảm bảo huyết áp và bệnh nhân không thiếu dịch, tăng lưu lượng nước tiểu, tiêm tĩnh mạch, người lớn tổng liều có thể tới 1 gam/ngày, liều trẻ em 0,5-1,5mg/kg/ngày.

b. Lọc máu ngoài thận: có tính quyết định

- Chỉ định: bệnh nhân được chẩn đoán ngộ độc methanol có:
+ Nồng độ methanol máu >50mg/dL hoặc khoảng trống ALTT > 10mOsm/kg.
+ Toan chuyển hóa rõ bất kể nồng độ methanol.
+ Bệnh nhân có rối loạn về nhìn.
+ Suy thận không đáp ứng với điều trị thường quy.
+ Ngộ độc methanol ở người nghiện rượu bất kể nồng độ methanol máu

- Phương pháp lọc máu:
+ Lọc máu thẩm tách (thận nhân tạo): cho bệnh nhân huyết động ổn định (huyết áp bình thường, không bị suy tim nặng)
+ Lọc máu liên tục: cho bệnh nhân huyết động không ổn định.
+ Lọc màng bụng: áp dụng cho cơ sở không có các phương tiện lọc máu trên.

- Sau lọc máu lần 1 cần theo dõi và đánh giá lại để xét lọc máu tiếp.

[giathien123]

cách điều trị ngộ độc rượu hiệu quả nhất hiện nay http://benhvienphuclam.com/2017/09/1...tinh-hung-yen/

[FrankJScott]

In reply to the man talking about how to start a business without money in hindi, business startups under 5000, company startups 2021, how to start a business from home in india, what is the best startup business for 2021, how to make a business page on facebook private, I highly recommend this great business startups tips or how to run a small business blog, what is the best startup business for 2021, small small business ideas, how to start a business in florida llc, how to start a cleaning business in texas, small business owners blog posts, as well as this updated how to start a business blog alongside all how to make a business page on facebook public, what small business to start with 10k, how to start a business in texas, how to start a business online as a teenager, best startup business to invest in, how to start a business with no money and no ideas, not to mention this recommended small business blog advice which is also great. Also have a look at this high rated small business blog forum alongside all ideas on what to sell for a small business, how to start a business with no money and bad credit, small business blogs canada, most popular startup businesses, best startup business to invest in, business franchise under 20k, alongside all this high rated small business blog details on top of small business startup definition, small business near me hiring, how to start a business plan for a coffee shop, how to start a hotshot business in texas, small business saturday near me, business startups under 5000, alongside all great how to start a business url which is also worth a look. I also recommend this awesome business startups info not to mention top uk small business blogs, business startups under 5000, small enterprises near me, example of personal blog website, how to start a business from home in texas, most popular startup businesses, alongside all this cool small business blog url as well as small business owners blog posts, small business blogs, short blog examples for students, business startups definition, business startups, how to start a business in california reddit, on top of useful small business blog forum which is also great. Finally, have a look at this high rated business startups site for good measure. Check more Top Organic Food Info 5ba7_e1

[FrankJScott]

To the guy asking about manic behavior in dogs, three month old puppy behavior, maltese dog behaviour, pitbull behaviour problems, free dog behaviour courses, tibetan mastiff behaviour, I highly suggest this new dog behaviour advice or aggressive dog to dog behavior, staffy aggressive behaviour, terrier behavior, golden retriever dog behavior, dog behaviour therapist near me, jack russell aggressive behaviour, and don't forget this excellent dog behaviour advice not to mention dog behavior suddenly changed, normal 8 week old puppy behavior, nesting dog behavior, sussex dog behaviour, chihuahua dominant behavior, odd behaviour in dogs, as well as this great dog behaviour forum which is also great. Also have a look at this high rated dog behaviour url not to mention unusual behaviour in dogs, puppy behaviour classes near me, typical dog behavior, negative dog behaviors, abnormal feeding behaviour in dogs, normal 8 week old puppy behavior, and don't forget this best dog behaviour info and don't forget one to one dog behaviour training, different dog behaviours, antisocial dog, english cocker spaniel aggressive behavior, compulsive behaviour in dogs, dog behaviour help, and don't forget new dog behaviour advice which is also worth a look. I also recommend this recommended dog behaviour site as well as best behaviour dog training services, english bull terrier behaviour problems, tibetan terrier behaviour, labradoodle behavior, lab dog behavior, desexing male dog behaviour, and don't forget this awesome dog behaviour blog alongside all greyhound behaviour training, english springer spaniel behavior, appeasement behavior dogs, good dog behaviour & training, aggressive dog to dog behavior, stop puppy bad behavior, on top of new dog behaviour site which is also great. Finally, have a look at this useful dog behaviour url for good measure. Check more Top Rated Dog Behaviour Info 4a52b4b

[FrankJScott]

In response to the people talking about manual de kundalini yoga pdf, clases de kriya yoga, kriya yoga meaning, kriya yoga tecnicas completas, kundalini yoga blog deutsch, kriya yoga sutras of patanjali and the siddhas, I highly recommend this awesome kriya yoga tips or kriya yoga book actualized.org, tantra kriya yoga el relámpago que danza pdf, kriya yoga en español, kundalini yoga poses for root chakra, kriya yoga meditation in hindi, kundalini yoga que es, not to mention this updated kriya yoga site as well as paramahansa yogananda kriya yoga lessons, kriya yoga argentina, swami hariharananda giri kriya yoga, how to practice kriya yoga at home, kriya yoga cursos, what is yoga kriya, and don't forget this awesome kriya yoga url which is also great. Also have a look at this awesome kriya yoga info and don't forget kundalini yoga libros, kriya yoga curso, mahavatar babaji kriya yoga techniques pdf, kriya yoga meditation centre, yoga mexico tulum, tecnicas de respiracion kundalini yoga, not to mention this best kriya yoga tips on top of meditación comprobación científica, kundalini yoga guru, kriya yoga patanjali yoga sutras, paramahansa yogananda books pdf, secretos revelados de kriya yoga pdf, tantra kundalini yoga, on top of awesome kriya yoga url which is also worth a look. I also suggest this recommended kriya yoga blog alongside all srf kriya yoga lessons pdf, lahiri mahasaya ashram, iniciación, kriya kise kahate hain, respiracion kriya yoga, kriyas de kundalini yoga para la ansiedad, not to mention this best kriya yoga advice and don't forget kriya yoga secuencia, iniciación musical, lahiri mahasaya samadhi, swami yogananda birth chart, ejercicios de respiracion kriya yoga, clases de yoga gratis cerca de mi, alongside all high rated kriya yoga sitenot to mention kriya ke bhed, kriya yoga guru, mindfulness la meditación científica pdf, mexico yoga retreat 2021, yoga prenatal en mexico, paramahansa yogananda kriya yoga lessons pdf download, which is also great. Finally, have a look at this updated kriya yoga details for good measure. Check more Awesome Humidifier Advice 4ce765b

[FrankJScott]

In reply to the lady talking about andrew martin console table, ikea nesna bedside table, boho chic wall decor, barley twist side table, round mirrored side table, expensive dining table and chairs, I highly suggest this great englanderline url or ferm living side table, console table with wine storage, lagjari sofa, expensive recliner chair, side table price, black side table with storage, not to mention this top luxury furniture site alongside all hanging wall mirror, walnut accent table, home accents website, natuzzi console table, outdoor wicker end table, designer dining chairs sale, alongside all this useful side tables site which is also great. Also, have a look at this excellent englanderline url and don't forget black home decor, concrete console table, luxury victorian living room furniture, wall decoration items for living room, scandinavian side table, west elm terrace coffee table, not to mention this high rated side tables info alongside all luxury canopy bedroom sets, matching tv stand and end tables, luxury chairs for dining, 150cm console table, boho chic decor, farmhouse bathroom decor, alongside all top rated luxury furniture forum which is also worth a look. I also recommend this awesome englanderline blog alongside all beachy side table, evgor luxury, luxury bunk beds for adults, sylvanian families luxury master bedroom set, luxury china cabinet, big luxury master bedroom, and don't forget this recommended englanderline info not to mention gold round side table, round marble top side table, mcm side table, lane console table, tall narrow side table, kelvin giormani luxury sofas, on top of recommended home decore advice on top of home interior decor, 55 console table, luxury furniture sale, hallway console table, wall art inspiration, perigold furniture, which is also great. Finally, have a look at this great side tables details with bed room wall design, luxury modern sectional sofa, anthropologie console table, exclusive dining chairs, black console table ikea, concrete outdoor side table, for good measure. Check more @ Recommended Home Decore Blog 0_cb1c8

[FrankJScott]

For the people talking about voyager digital ltd, etoro mt4, bitsgap arbitrage, best forex courses, fx automated trading, forex trading for dummies, I highly suggest this useful forex backtesting advice or automated stock trading strategies, oanda mt5, automated stocks, pionex crypto, forex binance, ibkr crypto, and don't forget this updated crypto trading link and don't forget algo bot trader, forex leverage explained, fx forex, forex trading guide, us forex market open time, exness copy trade, as well as this excellent automated software url which is also great. Also, have a look at this awesome automated backtesting forum alongside all forex market hours chart, profit forex signals, divergence on rsi, top crypto exchanges in the world, trading in binance, crypto margin trading exchanges, alongside all this high rated forex systems info and don't forget exness trading, backtesting automated trading system, best place to trade crypto, automated trading bot binance, tradespoon automated software, forex copier, on top of useful automated trading tips which is also worth a look. I also suggest this recommended forex software info as well as best trading cryptocurrency, crypto swap exchange, automatic execution trade, trading auto, crypto arbitrage trading, best forex broker, on top of this great crypto systems advice alongside all crypto stock app, forex scalping signals, binance forex, tradeview forex, binance futures trading fees, automated forex trading software for beginners, not to mention useful forex systems site alongside all free deposit forex, ipda forex, most popular forex pairs, automated penny stock trading software, 3commas pricing, newton crypto exchange, which is also great. Finally, have a look at this updated automated software link with trading auto, metatrader algo trading, crypto swing trading, best mt4 indicators, best cryptocurrency exchange 2019, gemini custody fees, for good measure. Check more @ Excellent Packaging Machines Info 765ba2_

[FrankJScott]

In response to the person inquiring about womens base layer merino wool, smartwool lightweight base layer, merino long underwear mens, patagonia merino air base layer, merino wool base layer top, expedition weight merino wool base layer, I highly suggest this visit website for merino wool base layer forum or minus33 thermal underwear, woolx avery leggings, top rated merino wool base layer, minus 33 merino wool heavyweight, costco merino wool long johns, merino wool long sleeve base layer, as well as this website for best base layer forum as well as satoro ar crew, merino smartwool 250, woolx glacier 400 heavyweight, filson base layer, smartwool women's base layer bottoms, smartwool underlayer, alongside all this learn more for best base layer tips which is also great. Also, have a look at this my review here about merino wool base layers link alongside all ibex women's base layer, smartwool quarterzip, merino bottoms, cheap wool base layer, men's merino 260 tech thermal leggings, smartwool merino 150 shirt, not to mention this inquiry about best base layers details and don't forget women's long sleeve merino base layer, merino wool mid layer mens, wool first layer, bamboo and merino wool base layer, merino wool base layer 400g, lidl merino base layer, not to mention get more information for merino wool base layers blog which is also wokorah a look. I also recommend this my latest blog post on merino wool base layer link as well as icebreaker 200 base layer, paradox merino blend base layer, icebreaker womens thermals, smartwool merino 150 baselayer bottom, ladies merino thermals, icebreaker merino wool 200, as well as this over at this website for merino wool base layer link as well as merino wool base layer 3xl, hh lifa merino set, merino mesh base layer, merino wool mens baselayer, base layer merino mens, lidl merino wool base layer, on top of link on merino wool base layer forum and don't forget thermal wear merino wool, eddie bauer merino base layer, icebreaker skin 200 merino, women's merino base layer sale, mens merino base layer sale, smartwool 250 bottoms, which is also great. Finally, have a look at this helpful resources on best base layers link with merino long johns women's, woolen long underwear, wool sleeveless base layer, mens merino base layer top, merino wool heavy base layer, merino layers women's, for good measure. Check more @ Great News On Choosing Swinger Lifestyles a52b4bd

[FrankJScott]

To the lady inquiring about hollywood online bets, free online casino no deposit, hollywood football bets, online betting super bowl, I highly suggest this top Semarjitu site alongside all slot machine payouts, new vegas online casino, top 10 gambling sites, new slot machines 2022, roulette gambling, no deposit mobile casino, whats gambling, online casino betting sites, look at this useful Semarjitu details not to mention online casino free signup bonus no deposit required, point spread betting, funzpoints com casino, parx online casino pa, best betting sites, mastercard casinos, best sports betting promotions, bet on nfl games, try this top rated Semar Jitu details for online casino legal, betting sites with welcome bonus, kambi sports betting, sweepstakes casino, tropicana online casino, online slots real money, rust casino, free betting sites, not forgeting this recommended Semarjitu info alongside all betting stake, keno gambling, online betting games, bet on nfl games online, football sports betting, fish table gambling game online real money no deposit, best ncaa football bets, the mystic gambler, as well this recommended Semarjitu tips for whats gambling, ufc betting picks, i gamble slots online, ok bet online casino, top sports bets today, bet on football matches, sugarhouse online casino pa, best new customer betting offers, See More @ Free Facts To Considering Business Trip Massage 204ce76

[FrankJScott]

For the man inquiring about long underwear men wool, next to skin base layer, smartwool bottoms sizing, smartwool 250 merino long johns, best merino wool base layer women's, heavy weight merino wool base layer, I highly suggest this redirected here about hiking base layer clothing site or women's icebreaker merino base layer sale, woolx avery leggings, smartwool intraknit 250, smartwool merino thermal underwear, icebreaker 260 merino base layer, women's merino 250 base layer crew, not to mention this go to the website for hiking base layer clothing forum not to mention icebreaker base layer, merino wool inner, smartwool base layer womens, best merino long underwear, merino wool base layer mens running, smartwool merino 250 base layer women's, not to mention this inquiry for hiking base layer clothes forum which is as good as merino underlayer, wool underwear hiking, men's merino 260 tech thermal leggings with fly, smartwool underlayer, merino blend by paradox men's, merino wool insulated underwear, and don't forget linked here about skiing base layer clothes url as well as women's merino 150 base layer long sleeve, mens long sleeve merino base layer, smartwool bottoms sizing, redram merino wool base layer, smartwool men's merino 150 base layer, merino wool long underwear sale, not to mention this my website for skiing base layer clothing site not to mention mens merino wool base layer top, best merino base layer, icebreaker long sleeve base layer, merino wool base layer with thumb holes, merino wool base layer big and tall, merino wool long johns mens, as well as discover more for hiking base layer clothing details which is about white merino wool base layer, merino wool base layer big and tall, merino 200 base layer, odlo merino wool base layer, eizniz, smartwool nts mid 250, as well as this read full report for skiing base layer clothes tips and don't forget smart wool long underwear, merino wool 250 base layer, howies merino base layer, under armour merino wool base layer, best merino wool base layer women's, smartwool merino 250 womens bottoms, and don't forget this continue reading for skiing base layer clothing link alongside all cloudveil base layer, ice breaker thermals, women's merino 260 tech long sleeve crewe thermal top, ethical merino wool base layer, icebreaker 150 base layer, terramar merino woolskins base layer top, not to mention helpful site about skiing base layer clothing details as well as on one merino base layer, icebreaker merino leggings, meriwool thermal, camo merino wool set, meriwool mens base layer, smartwool women's long underwear sale, which is also great. Finally, have a look at this read review for hiking base layer clothing link with merino 260 base layer, mens merino wool base layer top, merino thermal clothing, men's merino 260 tech thermal leggings with fly, wool base layer womens, smartwool womens 250 base layer, for good measure. Check more @ New Suggestions On Choosing Free Software Keygens 19d184a