• Kỹ thuật đo cung lượng tim PiCCO

      PiCCO có thể đo được cung lượng tim bằng phương pháp hoà loãng nhiệt. Khi so sánh với đo bằng Swan Ganz trên cùng một bệnh nhân có giá trị tương đương Hơn thế nữa, PiCCO còn có thể đo cung lượng tim liên tục theo từng nhịp tim dựa vào đường cong áp lực đm chủ bụng


      1.
      Đại cương

      Thăm dò huyết động, đo cung lượng tim là thủ thuật kỹ thuật cao áp dụng trong hồi sức bệnh nhân sốc, góp phần chẩn đoán, điều trị và theo dõi tình trạng huyết động. Hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau nhưng phổ biến là phương pháp Swanz Ganz, siêu âm cung lượng tim. PiCCO là phương pháp mới có tính ứng dụng cao, nhanh, ít biến chứng có thể áp dụng tại các khoa Cấp cứu.

      2. Giải phẫu liên quan tới kỹ thuật

      Hệ thống tuần hoàn bắt đầu từ hệ tĩnh mạch chủ trên và chủ dưới thu máu về nhĩ phải, đưa xuống thất phải. Sau đó máu được thất phải bơm lên phổi để trao đổi oxy. Tại đây, máu tĩnh mạch được làm giầu oxy và đào thải CO2 nhờ sự trao đổi tại màng phế nang mao mạch và khoảng kẽ phổi. Máu được làm giàu oxy sẽ đi về tĩnh mạch phổi, nhĩ trái và thất trái. Tại đây, máu sẽ đi vào vòng đại tuần hoàn theo động mạch chủ ngực bụng và động mạch chậu gốc 2 bên.

      PiCCO sử dụng một đầu cảm nhiệt tại đường bơm vào tĩnh mạch trung tâm, đầu cảm nhiệt và áp lực đặt vào động mạch chủ bụng qua chỗ đi vào ở động mạch đùi.

      3. Chỉ định

      Chủ yếu trong điều trị sốc sau khi không đáp ứng với truyền dịch như:
      - Sốc giảm thể tích
      - Sốc tim
      - Sốc nhiễm khuẩn

      4. Chống chỉ định

      - Rối loạn đông máu nặng
      - Shunt trong phổi (gây sai số đo)
      - Loạn nhịp nặng (gây sai số)

      5. Thiết bị, nguyên ly và phương pháp đo

      - PiCCO sử dụng bộ thiết bị gồm có:
      + Một bộ catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng
      + Một bộ catheter động mạch đùi chuyên dụng của hãng Pulsion có đầu nhận cảm áp lực và nhiệt độ
      + Bộ vi xử lý đặt tại máy theo dõi (Phillips, Dragger, Pulsion)


      - Bn được đặt catheter TMTT, catheter động mạch đùi sau đó được nối theo sơ đồ như sau:

      6. Nguyên lý hoạt động

      Các thông số mà PiCCO đo được như sau:
      Thông số
      Viết tắt
      Tến tiếng Việt

      Cardiac Output
      CO
      Cung lượng tim
      Global End-Diastolic Volume
      GEDV
      Tổng thể tích cuối tâm trương
      Intrathoracic Blood Volume
      ITBV
      Thể tích máu trong lồng ngực
      Extravascular Lung Water
      EVLW
      Thể tích nước ngoài phổi
      Pulmonary Vascular Permeability Index
      PVPI
      Chỉ số thấm mạch phổi
      Cardiac Function Index
      CFI
      Chỉ số chức năng tim
      Global Ejection Fraction
      GEF
      Tỉ số tống máu toàn bộ

      Pulse Contour Cardiac Output
      PiCCO
      Cung lượng tim xung mạch
      Arterial Blood Pressure
      ABP
      Huyết áp động mạch
      Heart Rate
      HR
      Tần số tim
      Stroke Volume
      SV
      Thể tích tống máu
      Stroke Volume Variation
      SVV
      Biến thiên thể tích tống máu
      Pulse Pressure Variation
      PPV
      Biến thiên huyết áp
      Systemic Vascular Resistance
      SVR
      Sức cản mạch hệ thống
      Index of Left Ventricular Contractility
      ILVC
      Chỉ số co bóp thất trái

      Dựa vào bảng trên ta thấy, PiCCO đã thăm dò được hầu hết các thông số cần thiết cho việc theo dõi huyết động của bệnh nhân hồi sức cấp cứu.

      Cơ chế đo

      Trên một bệnh nhân, ta đặt một catheter TMTT và một catheter đm chủ bụng. Khi ta tiến hành bơm một thể tích dịch qua catheter TMTT thì thể tích sẽ đi qua nhĩ phải, thất phải, phổi, nhĩ trái, thất trái, động mạch chủ bụng và tới đầu catheter đm chủ bụng. Do vậy phải đi qua các khoang mô phỏng như sau
      1. Tĩnh mạch chủ trên
      2. Buồng nhĩ phải
      3. Buồng thất phải
      4. Lên phổi
      5. Thể tích dịch trong phổi
      6. Thể tích dịch ngoài phổi
      7. Buồng nhĩ trái
      8. Buồng thất trái
      9. ĐM chủ bụng và đầu catheter

      Trong đó: RV nhĩ phải, RV thất phải, PBV: thể tích máu trong phổi, EVLW: thể tích dịch ngoài phổi, LA: nhĩ trái, LV: thất trái

      Thể tích ở tm chủ trên tới nhĩ phải và thể tích từ nhĩ trái tới đầu catheter đm đùi coi như rất nhỏ.

      Khi ta bơm nước lạnh vào catheter TMTT, nước sẽ đi vào tim phải, qua phổi về tim trái và tới quai động mạch chủ bụng. Trong qua trình di chuyển, nhiệt độ của nước giảm dần. Kết quả là tại sensor nhiệt độ ở động mạch chủ bụng máy có thể vẽ ra được đường biểu diễn nhiệt độ giảm dần theo thời gian còn gọi là đường biểu diễn hoà loãng nhiệt (thermodilution).

      Về lý thuyết, khi cung lượng tim tốt, thời gian xuất hiện thay đổi nhiệt độ ngắn hơn.


      Đo cung lượng tim

      Dựa theo phương pháp Steward- Hamilton theo phương pháp hoà loãng nhiệt trên hình ta tính được cung lượng tim

      Tính tổng thể tích dịch (ITTV)

      ITTV = CO x MTt TDa trong đó MTt TDa là thời gian hoà loãng nhiệt trung bình (dựa theo đường hoà loãng nhiệt)

      Tính thể tích máu trong phổi (PTV)

      Dựa theo sự giảm dần của đường hoà loãng nhiệt có liên quan tới thể tích dịch trong khoang lớn nhất (PTV) do vậy PTV có thể tích bằng công thức
      PTV = CO x Dst TDa (trong đó Dst TDa là thời gian hoà loãng nhiệt giảm dần)

      Tính tổng thể tích cuối tâm trương (thể tích bốn buồng tim)

      GEDV = ITTV – PTV

      Tính thể tích máu trong lồng ngực (trong lòng mạch) ITBV

      ITBV = PTV + GEDV = 1,25 x GEDV (hệ số trên được tính toán dựa theo nghiên cứu chất chỉ thị đôi màu nhiệt)

      Tính lượng nước ngoài phổi (EVLW)

      EVLW = ITTV – ITBV

      Giá trị bình thường của thông số PiCCO

      Thông số Giá trị bình thường Đơn vị
      CI 3,0 - 5,0 l/phút/m2
      SVI 40 - 60 ml/m2
      GEDI 680 - 800 ml/m2
      ITBI 850 - 1000 ml/m2
      ELWI 3,0 - 7,0 ml/kg
      PVPI 1,0 - 1,3

      Tính cung lượng tim liên tục

      Ta biết rằng khi tim co bóp tống máu ra động mạch chủ sẽ làm động mạch chủ giãn và co lại đẩy máu ra ngoại vi. Sự co giãn này nhiều hay ít đựa vào chức năng tim, độ chun giãn cuả động mạch chủ và động mạch có túi phình hay không.

      Nếu đặt catheter động mạch chủ ghi biến thiên áp lực ta sẽ có đường biểu diễn biến thiên áp lực


      Từ công thức này ta tính được PCCO

      Ngoài ra cảm biến áp lực tại động mạch phổi còn giúp ta tính được SVV còn gọi là biến thiên thể tích tống máu (rất có ý nghĩa trong đánh giá thiếu thể tích)

      Sức cản mạch hệ thống: SVR = 80x (MAP –CVP)/CO

      Các thông số khác như chức năng tim, chỉ số tim toàn bộ

      5. Ý nghĩa lâm sàng các chỉ số đo PiCCO

      Đo cung lượng tim

      PiCCO có thể đo được cung lượng tim bằng phương pháp hoà loãng nhiệt. Khi so sánh với đo bằng Swan Ganz trên cùng một bệnh nhân có giá trị tương đương

      Hơn thế nữa, PiCCO còn có thể đo cung lượng tim liên tục theo từng nhịp tim dựa vào đường cong áp lực đm chủ bụng

      Tính toán thể tích dịch - tiền gánh

      So với các biện pháp đo tiền gánh trong hồi sức hiện nay như CVP và PCWP thì GEDV, ITBV có độ nhậy và độ đặc hiệu hơn nhiều

      Trong hồi sức, một ưu thế lớn khi dựa vào GEDV, ITBV là hoàn toàn không bị ảnh hưởng bởi TKNT và tăng áp lực trong ổ bụng, lồng ngực.

      EVLW còn là thông số liên quan chặt chẽ tới độ nặng của ARDS, ngày nằm viện, hơn nhiều so với chẩn đoán phù phổi qua Xq và chỉ số thừa dịch

      TÀI LIỆU THAM KHẢO:

      1. Go¨dje O, Peyerl M, Seebauer T, et al. Reproducibility of double-indicator dilution measurements of intrathoracic blood volume compartments, extravascular lung water, and
      liver function. Chest 1998; 113:1070–1077
      2. Sakka SG, Reinhart K, Meier-Hellmann A. Comparison of pulmonary artery and arterial thermodilution cardiac output in critically ill patients. Intensive Care Med 1999; 25:843–846
      3. Goedje O, Hoeke K, Lichtwarck-Aschoff M, et al. Continuous cardiac output by femoral arterial thermodilution calibrated pulse contour analysis: comparison with pulmonary arterial thermodilution. Crit Care Med 1999; 27:2407–2412

      ThS. BS. Nguyễn Hữu Quân
      Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
    • Chúng tôi trên Facebook

    • Sự kiện đã qua

      Tìm kiếm các bài báo cáo

      Nhập nội dung cần tìm
    • Pentaglobin Biseko