Mục tiêu
1. Kể tên các bước đánh giá cấp 1 và cấp 2.
2. Trình bày được các bước đánh giá cấp 1.
3. Trình bày được đánh giá thì 2 và phát hiện tổn thương.
I. Đại cương
- Tử vong do chấn thương đứng hàng thứ 3 trong số các nguyên nhân gây tử vong ở Mỹ và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong lứa tuổi 1 đến 44. Tử vong do chấn thương có thể xảy ra ở 3 giai đoạn cao điểm: cao điểm thứ nhất là trong vòng vài giây đến vài phút sau chấn thương: có khoảng 50% tử vong ở cao điểm này, thường là tử vong do chấn thương não nặng, tổn thương tủy nặng, vỡ tim, vỡ động mạch chủ hoặc mạch máu lớn; cao điểm điểm thứ 2 là trong vòng vài phút đến vài giờ sau chấn thương: khoảng 30% tử vong ở cao điểm này, thường tử vong là do máu tụ dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng, tràn máu/tràn khí màng phổi, vỡ tạng đặc, vỡ xương chậu hoặc các tổn thương gây mất máu khác; cao điểm thứ 3 là nhiều ngày tới nhiều tuần sau: có khoảng 20% tử vong ở cao điểm này, thường là do nhiễm khuẩn và suy đa tạng.
Cấp cứu cho bệnh nhân chấn thương sọ não tại BV Việt Đức (Hà Nội).
Ảnh: danviet.vn
Ảnh: danviet.vn
- Mục đích của cấp cứu ban đầu bệnh nhân chấn thương là nhằm ngăn ngừa tử vong trong giai đoạn cao điểm thứ 2. Mục tiêu hàng đầu là đảm bảo ô xy và các chức năng sống theo thứ tự ưu tiên, sau đó là khảo sát đầy đủ các tổn thương và điều trị phù hợp. Một cách tối ưu thì bệnh nhân chấn thương nặng cần phải được đánh giá và điều trị một cách nhanh chóng và theo trình tự. Hội Phẫu thuật Hoa kỳ (American College of Surgeons) đã xây dựng một cách tiếp cận hệ thống đối với bệnh nhân chấn thương (Advanced Trauma Life Support – ATLS) bao gồm 3 bước:
+ Đánh giá cấp 1 (Primary survey): đánh giá ban đầu và đảm bảo các chức năng sống
+ Đánh giá cấp 2 (Secondary survey): phát hiện và xử trí các tổn thương
+ Đánh giá cấp 3 (Tertiary survey): khám lại định kỳ theo dõi
- Bệnh nhân chấn thương cần được chẩn đoán và xử trí kịp thời các tổn thương đã có hoặc các tổn thương có nguy cơ xảy ra, bởi dội cấp cứu phối hợp đa chuyên khoa với sự trợ giúp của các nguồn lực cần thiết khác để làm giảm hoặc tránh khỏi nguy cơ tử vong hoặc tàn tật
Bảng 1. Các bước đánh giá và kiểm soát ban đầu bệnh nhân chấn thương
1. Đánh giá và đảm bảo đường thở (và cố định cột sống cổ) (Airway)
- Trước tiên cần nhanh chóng kiểm tra xem đường thở có thông thoáng không. Cần đặc biệt chú ý thăm khám phát hiện tắc nghẽn đường thở nếu thấy có dị vật trong họng miệng hoặc trong đường thở, chấn thương mặt, vùng cổ, chấn thương sọ não có điểm glassgow ≤ 8 điểm, sốc nặng.
Bảng 3. Các bước đánh giá thông thoáng đường thở
- Nếu nghi ngờ tắc nghẽn đường thở: cho thở ô xy và thực hiện các giải pháp chống đường thở: kéo hàm nâng cằm (chin lift and jaw thrust) nhưng cần tránh ưỡn ngửa đầu, đặt canuyn tránh tụt lưỡi ; lấy bỏ dị vật trong miệng/ hút đờm dãi họng miệng; sau đó, cân nhắc đặt NKQ hoặc MKQ hoặc các kỹ thuật khác (mặt nạ thanh quản, chọc màng nhẫn giáp…)
- Đặt Nội khí quản: không nên vội đặt nội khí quản ngay mà cần kiểm tra chắc chắn bệnh nhân không bị tràn khí màng phổi áp lực hoặc bị ép tim cấp. Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực và bị ép tim, khi đặt ống NKQ, áp lực lồng ngực tăng sẽ gây ngừng tim nên phải ưu tiên làm thông thoáng đường thở. Nên chọn đặt ống NKQ qua miệng, nhất là trong những trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có thể bị vỡ nền sọ, có chống chỉ định đặt ống NKQ qua mũi. Cần đặt nội khí quản trong các trường hợp sau:
o Cần bảo vệ đường thở
o Suy hô hấp hoặc sốc
o Điểm Glasgow < 9
o Tắc nghẽn đường hô hấp trên
o Tổn thương nhiệt đường thở (hít)
- Nếu tắc nghẽn đường hô hấp trên mà đặt NKQ (hoặc kỹ thuật khác) thất bại hoặc không thực hiện được: có thể chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc mở màng nhẫn giáp. Chỉ định:
o Phù nề thanh môn
o Chấn thương mặt
o Chấn thương thanh quản
o Bỏng do hít
o Dị vật đường thở thanh quản
- Bất động cột sống cổ thẳng trục: có khoảng 1-3% bệnh nhân chấn thương nặng có tổn thương nặng cột sống cổ với nguy cơ trở thành tổn thương không vững khi ngửa cổ để đặt NKQ. Do vậy đều cần thận trọng coi là có tổn thương cột sống cổ ở tất cả các bệnh nhân chấn thương do vật tù hoặc sang chấn mạnh. Đặc biệt cần cố định cột sống cổ khi có một trong các biểu hiện sau:
o Chấn thương đầu hoặc cổ
o Mất ý thức sau chấn thương
o Đau cổ
o Có triệu chứng thần kinh tương ứng với tổn thương tuỷ cổ
o Chấn thương trong hoàn cảnh: đâm xe, ngạt nước, va chạm khi chơi thể thao
Kỹ thuật cố định: có thể dùng đai (nẹp) cố định cổ hoặc cố định bằng đặt túi cát hai bên cổ.
2. Đánh giá và đảm bảo thông khí (Breathing)
- Mục tiêu là: 1) phát hiện và xử trí ngay các tổn thương trong khoang ngực/ảnh hưởng thông khí đe dọa tính mạng ; và 2) đảm bảo nhịp thở về bình thường hoặc gần bình thường, lồng ngực di động tốt, bệnh nhân hết tím, và SpO2 > 95%.
- Sau khi làm thông thoáng đường thở, cần nhanh chóng đánh giá tình trạng thông khí của bệnh nhân: quan sát thở tự nhiên, di động lồng ngực, đếm tần số thở, nghe tiếng thở, đo bão hoà oxy SpO2 nếu có điều kiện. Hai thăm dò cơ bản, quan trọng cần làm ngay tại chỗ để giúp cho chẩn đoán: xquang ngực thẳng và siêu âm định hướng chấn thương (FAST). Siêu âm định hướng chấn thương (FAST) được sử dụng ngày càng rộng rãi.
- Nếu thở tự nhiên: thở oxy qua gọng kính hoặc qua mặt nạ (mặt nạ không thở lại). Nếu thở yếu hoặc không thở, suy hô hấp: bóp bóng qua mặt nạ hoặc đặt NKQ nếu có chỉ định và TKNT qua NKQ.
- Phát hiện nhanh và xử trí ngay các tổn thương đe dọa tính mạng
Bảng 4. Các tổn thương đe dọa tính mạng ngay và xử trí cấp cứu*
Bảng 5. Thông tin cần khai thác (AMPLE)
Bảng 6. Thông tin cơ bản cần khai thác theo cơ chế chấn thương
II. Đánh giá cấp 1: đánh giá ban đầu và kiểm soát các chức năng sống
- Đánh giá ban đầu và kiểm soát các chức năng sống theo trình tự được trình bày trong bảng 2. Trong tiếng Anh, các bước này được đặt tên theo trình tự ABCDE, rất dễ nhớ.
- Khi tiến hành thăm khám, cần để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, không nên để bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Nếu có nhiều nhân viên y tế cùng tham gia xử lý thì mọi người phải tiến hành đồng thời dưới sự điều phối chung của một trưởng nhóm có thể là một bác sỹ hay một y tá điều dưỡng cấp cứu thạo việc và nắm vững các phác đồ cấp cứu. Cần phải đánh giá lại nhiều lần để có thể xử trí kịp thời khi có tiến triển.
- Trong trường hợp có nhiều bệnh nhân được chuyển tới thì cần ưu tiên cấp cứu bệnh nhân không ổn định hoặc nguy kịch trước. Bác sỹ phụ trách cấp cứu và y tá trưởng tua trực hay đội cấp cứu thực hiện phân loại thứ tự ưu tiên cấp cứu.
Bảng 2. Đánh giá cấp 1 (Đánh giá ban đầu và đảm bảo các chức năng sống)- Đánh giá ban đầu và kiểm soát các chức năng sống theo trình tự được trình bày trong bảng 2. Trong tiếng Anh, các bước này được đặt tên theo trình tự ABCDE, rất dễ nhớ.
- Khi tiến hành thăm khám, cần để bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, không nên để bệnh nhân ngồi hoặc đứng. Nếu có nhiều nhân viên y tế cùng tham gia xử lý thì mọi người phải tiến hành đồng thời dưới sự điều phối chung của một trưởng nhóm có thể là một bác sỹ hay một y tá điều dưỡng cấp cứu thạo việc và nắm vững các phác đồ cấp cứu. Cần phải đánh giá lại nhiều lần để có thể xử trí kịp thời khi có tiến triển.
- Trong trường hợp có nhiều bệnh nhân được chuyển tới thì cần ưu tiên cấp cứu bệnh nhân không ổn định hoặc nguy kịch trước. Bác sỹ phụ trách cấp cứu và y tá trưởng tua trực hay đội cấp cứu thực hiện phân loại thứ tự ưu tiên cấp cứu.
1. Đánh giá và đảm bảo đường thở (và cố định cột sống cổ) (Airway)
- Trước tiên cần nhanh chóng kiểm tra xem đường thở có thông thoáng không. Cần đặc biệt chú ý thăm khám phát hiện tắc nghẽn đường thở nếu thấy có dị vật trong họng miệng hoặc trong đường thở, chấn thương mặt, vùng cổ, chấn thương sọ não có điểm glassgow ≤ 8 điểm, sốc nặng.
- Nếu nghi ngờ tắc nghẽn đường thở: cho thở ô xy và thực hiện các giải pháp chống đường thở: kéo hàm nâng cằm (chin lift and jaw thrust) nhưng cần tránh ưỡn ngửa đầu, đặt canuyn tránh tụt lưỡi ; lấy bỏ dị vật trong miệng/ hút đờm dãi họng miệng; sau đó, cân nhắc đặt NKQ hoặc MKQ hoặc các kỹ thuật khác (mặt nạ thanh quản, chọc màng nhẫn giáp…)
- Đặt Nội khí quản: không nên vội đặt nội khí quản ngay mà cần kiểm tra chắc chắn bệnh nhân không bị tràn khí màng phổi áp lực hoặc bị ép tim cấp. Nếu bệnh nhân bị tràn khí màng phổi áp lực và bị ép tim, khi đặt ống NKQ, áp lực lồng ngực tăng sẽ gây ngừng tim nên phải ưu tiên làm thông thoáng đường thở. Nên chọn đặt ống NKQ qua miệng, nhất là trong những trường hợp nghi ngờ bệnh nhân có thể bị vỡ nền sọ, có chống chỉ định đặt ống NKQ qua mũi. Cần đặt nội khí quản trong các trường hợp sau:
o Cần bảo vệ đường thở
o Suy hô hấp hoặc sốc
o Điểm Glasgow < 9
o Tắc nghẽn đường hô hấp trên
o Tổn thương nhiệt đường thở (hít)
- Nếu tắc nghẽn đường hô hấp trên mà đặt NKQ (hoặc kỹ thuật khác) thất bại hoặc không thực hiện được: có thể chọc kim qua màng nhẫn giáp hoặc mở màng nhẫn giáp. Chỉ định:
o Phù nề thanh môn
o Chấn thương mặt
o Chấn thương thanh quản
o Bỏng do hít
o Dị vật đường thở thanh quản
- Bất động cột sống cổ thẳng trục: có khoảng 1-3% bệnh nhân chấn thương nặng có tổn thương nặng cột sống cổ với nguy cơ trở thành tổn thương không vững khi ngửa cổ để đặt NKQ. Do vậy đều cần thận trọng coi là có tổn thương cột sống cổ ở tất cả các bệnh nhân chấn thương do vật tù hoặc sang chấn mạnh. Đặc biệt cần cố định cột sống cổ khi có một trong các biểu hiện sau:
o Chấn thương đầu hoặc cổ
o Mất ý thức sau chấn thương
o Đau cổ
o Có triệu chứng thần kinh tương ứng với tổn thương tuỷ cổ
o Chấn thương trong hoàn cảnh: đâm xe, ngạt nước, va chạm khi chơi thể thao
Kỹ thuật cố định: có thể dùng đai (nẹp) cố định cổ hoặc cố định bằng đặt túi cát hai bên cổ.
2. Đánh giá và đảm bảo thông khí (Breathing)
- Mục tiêu là: 1) phát hiện và xử trí ngay các tổn thương trong khoang ngực/ảnh hưởng thông khí đe dọa tính mạng ; và 2) đảm bảo nhịp thở về bình thường hoặc gần bình thường, lồng ngực di động tốt, bệnh nhân hết tím, và SpO2 > 95%.
- Sau khi làm thông thoáng đường thở, cần nhanh chóng đánh giá tình trạng thông khí của bệnh nhân: quan sát thở tự nhiên, di động lồng ngực, đếm tần số thở, nghe tiếng thở, đo bão hoà oxy SpO2 nếu có điều kiện. Hai thăm dò cơ bản, quan trọng cần làm ngay tại chỗ để giúp cho chẩn đoán: xquang ngực thẳng và siêu âm định hướng chấn thương (FAST). Siêu âm định hướng chấn thương (FAST) được sử dụng ngày càng rộng rãi.
- Nếu thở tự nhiên: thở oxy qua gọng kính hoặc qua mặt nạ (mặt nạ không thở lại). Nếu thở yếu hoặc không thở, suy hô hấp: bóp bóng qua mặt nạ hoặc đặt NKQ nếu có chỉ định và TKNT qua NKQ.
- Phát hiện nhanh và xử trí ngay các tổn thương đe dọa tính mạng
Bảng 4. Các tổn thương đe dọa tính mạng ngay và xử trí cấp cứu*
* Chẩn đoán và xử trí TKMP áp lực, tràn máu màng phổi nhiều, ép tim cấp có thể chỉ cần dựa vào lâm sàng mà không cần đợi xquang.
3. Đánh giá, đảm bảo huyết động và cầm máu (Circulation)
- Mục tiêu: 1) đánh giá tình trạng tưới máu và thể tích lòng mạch; 2) khôi phục thể tích lòng mạch nếu có giảm thể tích lòng mạch; 3) kiểm soát chảy máu; theo dõi và định kỳ đánh giá lại.
- Nhanh chóng đánh giá tình trạng tuần hoàn (sốc, đe dọa sốc hay ổn định?):
o Quan sát toàn trạng và phát hiện chảy máu
o Mạch và tần số tim: giảm thể tích thường gây nhịp tim nhanh, tuy nhiên có thể không có nhịp nhanh tương ứng với giảm thể tích nếu có cường phó giao cảm, xúc cảm, đau hoặc có dùng thuốc gây nhịp chậm.
o Da: hồng, ấm, khô hay nhợt,lạnh ẩm
o Thời gian phục hồi tưới máu mao mạch
o Huyết áp (huyết áp bình thường cũng không chắc chắn loại trừ khả năng huyết động bất ổn và mất máu, do tụt huyết áp do mất máu thường chỉ xuất hiện khi mất trên 30% thể tích máu)
o Ghi ECG để đánh giá nhịp tim (nếu có loạn nhịp: chấn thương tim? Phân li điện cơ: ép tim, TKMF áp lực, giảm thể tích? Nhịp chậm: thiếu oxy máu, hạ thân nhiệt?
o Để giúp tìm kiếm nguồn gốc mất máu trong, có thể làm siêu âm định hướng nhanh (FAST), ngoài ra còn có thể chụp xquang phổi, xquang khung chậu, chọc rửa ổ bụng, chụp CTscan bụng (nếu bệnh nhân ổn định).
- Hầu hết các trường hợp sốc trong chấn thương đều là sốc giảm thể tích do chảy máu. Tuy nhiên lưu ý đến các nguyên nhân khác có thể gây sốc ở bệnh nhân chấn thương: hạ thân nhiệt nặng, toan máu nặng, sốc tủy, ép tim cấp do tràn máu màng ngoài tim, tràn khí màng phổi áp lực.
- Nếu có rối loạn hoặc nguy cơ rối loạn huyết động:
o Thở oxy 100% qua mặt nạ (mặt nạ không thở lại)
o Đặt 2 đường truyền ngoại biên đường kính lòng lớn (trên 18G đối với người lớn). Đối với trẻ em, nếu lấy đường truyền ngoại biê khó khăn. Có thể nên đặt đường truyền tĩnh mạch hiển lớn, trường hợp khẩn cấp có thể truyền dịch qua màng xương ở vùng tuỷ xương chày.
o Truyền nhanh (bolus) 20 ml/kg. Tại phòng cấp cứu, đối với người lớn, cần truyền lượng lớn dung dịch (Ringer lactat hoặc natri clorua 0,9%) từ 2000 - 3000 ml, cần làm ấm dịch lên 39oC và điều chỉnh tốc độ truyền để đảm bảo huyết áp tâm thu ở mức 100 mmHg. Trong chấn thương, do tăng tính thấm của thành mạch dẫn tới lượng máu tuần hoàn giảm, cần truyền một lượng dịch truyền lớn hơn lượng máu đã mất. Nếu có sốc mất máu thường cần truyền đến 10 đơn vị máu. Mặc áo chống sốc có hiệu quả với những bệnh nhân bị gãy xương chậu ở thể gãy không ổn định.
o Lưu ý đến tam chứng bệnh lý của chấn thương khi hồi sức bệnh nhân chấn thương có sốc: hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu.
o Nếu bệnh nhân chấn thương bị sốc mất máu mà không kiểm soát được thì sẽ phải chuyển nhanh vào phòng mổ để mổ cấp cứu cầm máu (“damage control” surgery)
- Trong tổn thương lồng ngực, ngoài sốc do giảm thể tích máu, còn có thể là sốc tim hoặc sốc do ép tim cấp. Tổn thương có thể gặp là tràn khí màng phổi áp lực và tràn máu màng ngoài tim cấp, tổn thương tim cấp. Có thể giải quyết tạm thời tình trạng sốc bằng dẫn lưu lồng ngực (TKMP áp lực) hoặc chọc màng tim (đối với ép tim cấp)
- Tổn thương tuỷ sống có thể dẫn tới sốc thần kinh, trong trường hợp này có thể phân biệt bằng các triệu chứng điển hình như mạch chậm, liệt tứ chi và vã mồ hôi lạnh từ vị trí tổn thương trở xuống. Trong hầu hết các trường hợp, truyền dịch có thể giúp ổn định tình trạng tuần hoàn. Nếu huyết áp không kiểm soát được sau khi đã bù dịch, thì cần dùng catecholamines. Với chấn thương sọ não nặng, đặc biệt là với người già và trẻ em, có thể gây tụt huyết áp, những trường hợp này cũng điều trị giống như tổn thương tuỷ sống.
4. Tình trạng thần kinh
- Đánh giá nhanh tình trạng ý thức và tình trạng thần kinh ngay sau khi kiểm soát sơ bộ được đường thở, thông khí và tuần hoàn:
A- Tỉnh (Alert)
V- Đáp ứng với lời nói (Responds to voice)
P- Đáp ứng với đau (responds to Pain)
U- Mất ý thức (Unconscious)
Khám đồng tử (kích thước và phản xạ đồng tử với ánh sáng)
Đánh giá và theo dõi điểm Glasgow
- Tiến hành đánh giá thần kinh chi tiết sẽ thực hiện sau khi đã đánh giá ban đầu và xử trí hồi sinh ổn định tình trạng bệnh nhân. Cho dù có bị tổn thương ý thức cũng không nên chụp CT scan não ngay mà cần đợi cho tới khi thực hiện xong xử trí và tình trạng tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân đã tạm ổn định
- Ngoài tổn thương ý thức cần tìm các dấu hiệu khác của tăng áp lực nội sọ như mạch chậm, buồn nôn, giãn đồng tử một hoặc hai bên. Nếu tình trạng tuần hoàn ổn định, nhẹ nhàng nâng cao đầu và cho bệnh nhân tăng thông khí nhự (PaCO2 khoảng 32-35 mmHg) . Nếu có hiệu ứng khỗi choáng chỗ cùng với tổn thương nội sọ, cần giảm áp lực bằng phẫu thuật và cho dùng Manitol 1ml/kg trước khi phẫu thuật. Khi tới bệnh viện dù ý thức bệnh nhân còn tốt nhưng vẫn có những trường hợp đột nhiên xấu đi, phải đánh giá lại mức độ ý thức nhiều lần, nếu tình trạng ý thức trở nên suy đồi đi, cần chụp CTscan để xem xét lại tổn thương.
5. Đảm bảo thân nhiệt và bộc lộ để quan sát toàn thân
- Cởi bỏ quần áo để dễ dàng cho thăm khám, tránh bỏ sót tổn thương.
o Nếu bệnh nhân tỉnh và ổn định: có thể cởi bỏ nhẹ nhàng quần áo nhưng vẫn phải giữ cột sống thẳng trục. Sau khi khám xong có thể cho bệnh nhân mặc lại quần áo ngay.
o Nếu bệnh nhân không ổn định, bất tỉnh: thường cần phải cắt bỏ quần áo bệnh nhân để có thể bộc lộ nhanh chóng và an toàn. Cần rất thận trọng khi cắt bỏ quần áo để tránh làm tổn thương bệnh nhân cũng như cắt phải các đường truyền dịch…nếu có.
- Sau khi cởi bỏ quần áo, cần phủ bệnh nhân bằng chăn ấm hoặc các tấm ga…để tránh mất nhiệt và đảm bảo kín đáo, riêng tư của bệnh nhân.
- Giảm thân nhiệt có thể gây rối loạn đông máu và làm tăng tử vong cho các bệnh nhân bị chấn thương nặng. Nếu thân nhiệt trung tâm < 37 độ C, cần đảm bảo thân nhiệt bằng đắp chăn, ủ ấm và máy sưởi làm tăng nhiệt độ cơ thể. Nếu cần truyền dịch và truyền máu với lượng lớn cần làm nóng dịch ở mức nhiệt độ trên dưới 390C. Cần chú ý đo và theo dõi thân nhiệt thường xuyên.
6. Theo dõi các dấu hiệu sống
- Cần theo dõi sát các dấu hiệu sống cho đến khi bệnh nhân ổn định (mỗi 5 phút). Sau đó theo dõi tuỳ theo chỉ định cụ thể từng trường hợp.
- Nên theo dõi bằng máy monitoring liên tục. Nhưng khi có thay đổi của 1 dấu hiệu sống, cần kiểm tra lại bằng đo trực tiếp. Nên có các thiết bị theo dõi bệnh nhân như điện tâm đồ, đo nồng độ ôxy máu. Chú ý theo dõi lượng nước tiểu, tốt nhất là cứ mỗi15 - 30 phút đo một lần và đảm bảo duy trì thể tích nước tiểu 1ml/kg/giờ. Với những bệnh nhân có tình trạng tuần hoàn không ổn định hoặc cần phân tích khí máu động mạch thường xuyên thì nên đặt ống thông đường động mạch và liên tục theo dõi áp lực động mạch bằng phương pháp xâm nhập.
III. Đánh giá cấp 2: chẩn đoán và điều trị các tổn thương
Sau khi đã tạm ổn định các chức năng sống, cần nhanh chóng hỏi bệnh và đánh giá một cách hệ thống các tổn thương. Đánh giá cấp 2 là thăm khám toàn thân từ đầu đến chân, bao gồm cả các lỗ tự nhiên nhằm sàng lọc tất cả các tổn thương trước khi đưa ra chiến lược điều trị cụ thể.
1. Hỏi bệnh
- Sau khi tạm kiểm soát được các chức năng sống, cần nhanh chóng khai thác bệnh sử (trong khi thực hiện các bước ABCDE, nếu vẫn còn thời gian và có đủ nhân lực thì có thể vừa làm vừa tranh thủ hỏi chi tiết bệnh sử của bệnh nhân nhưng vẫn phải ưu tiên vào kiểm soát các chức năng sống). Những người bị chấn thương đa phần đều không có khả năng nói chuyện được nên cần cố gắng lấy thông tin từ đội cấp cứu, người chứng kiến và người nhà. Nội dung bệnh sử cần hỏi được trình bày trong bảng. Nó bắt đầu bằng các từ AMPLE trong tiếng Anh, rất dễ nhớ.
3. Đánh giá, đảm bảo huyết động và cầm máu (Circulation)
- Mục tiêu: 1) đánh giá tình trạng tưới máu và thể tích lòng mạch; 2) khôi phục thể tích lòng mạch nếu có giảm thể tích lòng mạch; 3) kiểm soát chảy máu; theo dõi và định kỳ đánh giá lại.
- Nhanh chóng đánh giá tình trạng tuần hoàn (sốc, đe dọa sốc hay ổn định?):
o Quan sát toàn trạng và phát hiện chảy máu
o Mạch và tần số tim: giảm thể tích thường gây nhịp tim nhanh, tuy nhiên có thể không có nhịp nhanh tương ứng với giảm thể tích nếu có cường phó giao cảm, xúc cảm, đau hoặc có dùng thuốc gây nhịp chậm.
o Da: hồng, ấm, khô hay nhợt,lạnh ẩm
o Thời gian phục hồi tưới máu mao mạch
o Huyết áp (huyết áp bình thường cũng không chắc chắn loại trừ khả năng huyết động bất ổn và mất máu, do tụt huyết áp do mất máu thường chỉ xuất hiện khi mất trên 30% thể tích máu)
o Ghi ECG để đánh giá nhịp tim (nếu có loạn nhịp: chấn thương tim? Phân li điện cơ: ép tim, TKMF áp lực, giảm thể tích? Nhịp chậm: thiếu oxy máu, hạ thân nhiệt?
o Để giúp tìm kiếm nguồn gốc mất máu trong, có thể làm siêu âm định hướng nhanh (FAST), ngoài ra còn có thể chụp xquang phổi, xquang khung chậu, chọc rửa ổ bụng, chụp CTscan bụng (nếu bệnh nhân ổn định).
- Hầu hết các trường hợp sốc trong chấn thương đều là sốc giảm thể tích do chảy máu. Tuy nhiên lưu ý đến các nguyên nhân khác có thể gây sốc ở bệnh nhân chấn thương: hạ thân nhiệt nặng, toan máu nặng, sốc tủy, ép tim cấp do tràn máu màng ngoài tim, tràn khí màng phổi áp lực.
- Nếu có rối loạn hoặc nguy cơ rối loạn huyết động:
o Thở oxy 100% qua mặt nạ (mặt nạ không thở lại)
o Đặt 2 đường truyền ngoại biên đường kính lòng lớn (trên 18G đối với người lớn). Đối với trẻ em, nếu lấy đường truyền ngoại biê khó khăn. Có thể nên đặt đường truyền tĩnh mạch hiển lớn, trường hợp khẩn cấp có thể truyền dịch qua màng xương ở vùng tuỷ xương chày.
o Truyền nhanh (bolus) 20 ml/kg. Tại phòng cấp cứu, đối với người lớn, cần truyền lượng lớn dung dịch (Ringer lactat hoặc natri clorua 0,9%) từ 2000 - 3000 ml, cần làm ấm dịch lên 39oC và điều chỉnh tốc độ truyền để đảm bảo huyết áp tâm thu ở mức 100 mmHg. Trong chấn thương, do tăng tính thấm của thành mạch dẫn tới lượng máu tuần hoàn giảm, cần truyền một lượng dịch truyền lớn hơn lượng máu đã mất. Nếu có sốc mất máu thường cần truyền đến 10 đơn vị máu. Mặc áo chống sốc có hiệu quả với những bệnh nhân bị gãy xương chậu ở thể gãy không ổn định.
o Lưu ý đến tam chứng bệnh lý của chấn thương khi hồi sức bệnh nhân chấn thương có sốc: hạ thân nhiệt, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu.
o Nếu bệnh nhân chấn thương bị sốc mất máu mà không kiểm soát được thì sẽ phải chuyển nhanh vào phòng mổ để mổ cấp cứu cầm máu (“damage control” surgery)
- Trong tổn thương lồng ngực, ngoài sốc do giảm thể tích máu, còn có thể là sốc tim hoặc sốc do ép tim cấp. Tổn thương có thể gặp là tràn khí màng phổi áp lực và tràn máu màng ngoài tim cấp, tổn thương tim cấp. Có thể giải quyết tạm thời tình trạng sốc bằng dẫn lưu lồng ngực (TKMP áp lực) hoặc chọc màng tim (đối với ép tim cấp)
- Tổn thương tuỷ sống có thể dẫn tới sốc thần kinh, trong trường hợp này có thể phân biệt bằng các triệu chứng điển hình như mạch chậm, liệt tứ chi và vã mồ hôi lạnh từ vị trí tổn thương trở xuống. Trong hầu hết các trường hợp, truyền dịch có thể giúp ổn định tình trạng tuần hoàn. Nếu huyết áp không kiểm soát được sau khi đã bù dịch, thì cần dùng catecholamines. Với chấn thương sọ não nặng, đặc biệt là với người già và trẻ em, có thể gây tụt huyết áp, những trường hợp này cũng điều trị giống như tổn thương tuỷ sống.
4. Tình trạng thần kinh
- Đánh giá nhanh tình trạng ý thức và tình trạng thần kinh ngay sau khi kiểm soát sơ bộ được đường thở, thông khí và tuần hoàn:
A- Tỉnh (Alert)
V- Đáp ứng với lời nói (Responds to voice)
P- Đáp ứng với đau (responds to Pain)
U- Mất ý thức (Unconscious)
Khám đồng tử (kích thước và phản xạ đồng tử với ánh sáng)
Đánh giá và theo dõi điểm Glasgow
- Tiến hành đánh giá thần kinh chi tiết sẽ thực hiện sau khi đã đánh giá ban đầu và xử trí hồi sinh ổn định tình trạng bệnh nhân. Cho dù có bị tổn thương ý thức cũng không nên chụp CT scan não ngay mà cần đợi cho tới khi thực hiện xong xử trí và tình trạng tuần hoàn và hô hấp của bệnh nhân đã tạm ổn định
- Ngoài tổn thương ý thức cần tìm các dấu hiệu khác của tăng áp lực nội sọ như mạch chậm, buồn nôn, giãn đồng tử một hoặc hai bên. Nếu tình trạng tuần hoàn ổn định, nhẹ nhàng nâng cao đầu và cho bệnh nhân tăng thông khí nhự (PaCO2 khoảng 32-35 mmHg) . Nếu có hiệu ứng khỗi choáng chỗ cùng với tổn thương nội sọ, cần giảm áp lực bằng phẫu thuật và cho dùng Manitol 1ml/kg trước khi phẫu thuật. Khi tới bệnh viện dù ý thức bệnh nhân còn tốt nhưng vẫn có những trường hợp đột nhiên xấu đi, phải đánh giá lại mức độ ý thức nhiều lần, nếu tình trạng ý thức trở nên suy đồi đi, cần chụp CTscan để xem xét lại tổn thương.
5. Đảm bảo thân nhiệt và bộc lộ để quan sát toàn thân
- Cởi bỏ quần áo để dễ dàng cho thăm khám, tránh bỏ sót tổn thương.
o Nếu bệnh nhân tỉnh và ổn định: có thể cởi bỏ nhẹ nhàng quần áo nhưng vẫn phải giữ cột sống thẳng trục. Sau khi khám xong có thể cho bệnh nhân mặc lại quần áo ngay.
o Nếu bệnh nhân không ổn định, bất tỉnh: thường cần phải cắt bỏ quần áo bệnh nhân để có thể bộc lộ nhanh chóng và an toàn. Cần rất thận trọng khi cắt bỏ quần áo để tránh làm tổn thương bệnh nhân cũng như cắt phải các đường truyền dịch…nếu có.
- Sau khi cởi bỏ quần áo, cần phủ bệnh nhân bằng chăn ấm hoặc các tấm ga…để tránh mất nhiệt và đảm bảo kín đáo, riêng tư của bệnh nhân.
- Giảm thân nhiệt có thể gây rối loạn đông máu và làm tăng tử vong cho các bệnh nhân bị chấn thương nặng. Nếu thân nhiệt trung tâm < 37 độ C, cần đảm bảo thân nhiệt bằng đắp chăn, ủ ấm và máy sưởi làm tăng nhiệt độ cơ thể. Nếu cần truyền dịch và truyền máu với lượng lớn cần làm nóng dịch ở mức nhiệt độ trên dưới 390C. Cần chú ý đo và theo dõi thân nhiệt thường xuyên.
6. Theo dõi các dấu hiệu sống
- Cần theo dõi sát các dấu hiệu sống cho đến khi bệnh nhân ổn định (mỗi 5 phút). Sau đó theo dõi tuỳ theo chỉ định cụ thể từng trường hợp.
- Nên theo dõi bằng máy monitoring liên tục. Nhưng khi có thay đổi của 1 dấu hiệu sống, cần kiểm tra lại bằng đo trực tiếp. Nên có các thiết bị theo dõi bệnh nhân như điện tâm đồ, đo nồng độ ôxy máu. Chú ý theo dõi lượng nước tiểu, tốt nhất là cứ mỗi15 - 30 phút đo một lần và đảm bảo duy trì thể tích nước tiểu 1ml/kg/giờ. Với những bệnh nhân có tình trạng tuần hoàn không ổn định hoặc cần phân tích khí máu động mạch thường xuyên thì nên đặt ống thông đường động mạch và liên tục theo dõi áp lực động mạch bằng phương pháp xâm nhập.
III. Đánh giá cấp 2: chẩn đoán và điều trị các tổn thương
Sau khi đã tạm ổn định các chức năng sống, cần nhanh chóng hỏi bệnh và đánh giá một cách hệ thống các tổn thương. Đánh giá cấp 2 là thăm khám toàn thân từ đầu đến chân, bao gồm cả các lỗ tự nhiên nhằm sàng lọc tất cả các tổn thương trước khi đưa ra chiến lược điều trị cụ thể.
1. Hỏi bệnh
- Sau khi tạm kiểm soát được các chức năng sống, cần nhanh chóng khai thác bệnh sử (trong khi thực hiện các bước ABCDE, nếu vẫn còn thời gian và có đủ nhân lực thì có thể vừa làm vừa tranh thủ hỏi chi tiết bệnh sử của bệnh nhân nhưng vẫn phải ưu tiên vào kiểm soát các chức năng sống). Những người bị chấn thương đa phần đều không có khả năng nói chuyện được nên cần cố gắng lấy thông tin từ đội cấp cứu, người chứng kiến và người nhà. Nội dung bệnh sử cần hỏi được trình bày trong bảng. Nó bắt đầu bằng các từ AMPLE trong tiếng Anh, rất dễ nhớ.
Bảng 5. Thông tin cần khai thác (AMPLE)
Bảng 6. Thông tin cơ bản cần khai thác theo cơ chế chấn thương
2. Thăm khám
- Cố gắng đánh giá đầy đủ các tổn thương, tránh bỏ sót tổn thương nhất là tổn thương ở phía sau: chẩm, gáy, cột sống, lưng. Nên tuân thủ trình tự thăm khám nhìn, sờ, gõ, nghe và lần lượt từ đầu đến chân, từ trước ra sau (tuân thủ thăm khám một cách hệ thống theo trình tự sẽ giúp giảm thiểu khả năng bỏ sót tổn thương):
o Đầu: đồng tử, mắt (đáy mắt, nhãn cầu, thuỷ tinh thể), chảy dịch não tuỷ
o Hàm mặt
o Cổ- cột sống cổ
o Ngực
o Bụng
o Trực tràng/đáy chậu (perineum)
o Các chi
o Lưng và cột sống (khi thăm khám cột sống lưng, phải đảm bảo giữ thẳng trục cột sống cổ.)
- Nên khảo sát tổn thương theo 5 vùng cơ thể cho dễ đánh giá và lên kế hoạch xử trí: 1) Đầu và cổ; 2) Ngực; 3) Bụng; 4) Tiểu khung; 5) tứ chi
2. Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán
- Song song với việc thực hiện những mục trên, cần chụp X-quang thường quy tại giường để không di chuyển bệnh nhân (trừ những bệnh nhân có khả năng đi lại được thì sẽ đưa đi chụp). Để sàng lọc các tổn thương có nguy cơ dẫn tới tình trạng tuần hoàn không ổn định, cần chụp lồng ngực, cột sống cổ, chụp xương chậu. Ngoài ra, phải nhanh chóng kiểm tra bằng siêu âm xem có tình trạng ép tim hay không, có đọng dịch trong túi Morison, túi Douglas và trong ổ bụng hay không, Cho dù lúc đầu không nhận thấy thì sau một thời gian vẫn phải đánh giá lại. Nhờ phương pháp chẩn đoán có tính chất hỗ trợ này, ta có thể phán đoán được nguyên nhân của sốc phát sinh từ điểm nào của tổn thương để nhanh chóng xử trí. Việc kiểm tra tổn thương các cơ quan nội tạng bằng siêu âm có thể thực hiện sau khi xử trí hồi sức và đánh giá ban đầu.
- Tiến hành lấy máu và nhanh chóng làm các xét nghiệm như xét nghiệm sinh hoá bao gồm công thức máu, đông máu, điện giải máu, glucose máu, nồng độ rượu trong máu, SGOT/SGPT, amylase, CK, CK-MB, nhóm máu, các phản ứng chéo để truyền máu. Nên làm khí máu động mạch cho một số bệnh nhân nhất định nếu thấy cần để đánh giá hô hấp và toan máu.
3. Các biện pháp xử trí khác
- Hầu hết các trường hợp sau khi đo lượng nước tiểu và làm siêu âm, nếu phát hiện đái máu cần đặt xông tiểu có bóng. Tuy nhiên với những trường hợp có chảy máu đầu bãi, trường hợp xuất huyết dưới da tại bộ phận dương vật, tụ máu ở tinh hoàn và trường hợp khám trực tràng bằng tay thấy biến dạng tiền liệt tuyến, trường hợp gãy xương chậu thì phải liên tục kiểm tra bằng X quang xem đường niệu có tổn thương hay không để đặt ống xông. Nếu có tổn thương lớn tại đường tiểu ví dụ như vỡ thì không được đặt xông tiểu.
- Để làm giảm áp dạ dày, tránh ăn/uống sặc, cần đặt ống thông dạ dày. Thông thường đặt ống thông qua mũi, tuy nhiên với những trường hợp nghi ngờ gãy xương cuốn mũi, vỡ nền sọ, gãy xương hàm trênkhi đặt ống thông dạ dày có thể chọc lên hộp sọ do vậy cần đặt ống thông qua miệng.
- Phần lớn các bệnh nhân đều cần tiêm phòng uốn ván
- Chỉ định kháng sinh là tùy theo từng trường hợp, khi có bằng chứng nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, cần dùng kháng sinh cho 3 trường hợp chấn thương sau: 1) có đặt dẫn lưu/dụng cụ theo dõi áp lực nội sọ hoặc có mở/dẫn lưu ngực (thường gặp nhiễm khuẩn gram dương); 2) vết thương thấu bụng (vi khuẩn gram âm ái và kỵ khí); 3) gãy xương hở (vi khuẩn gram dương).
IV. Dự kiến vận chuyển
- Trong giai đoạn đầu điều trị, nếu nhận thấy việc điều trị bệnh nhân không thể thực hiện tốt tại cơ sở hiện tại, cần vừa tiến hành hồi sức vừa chuyển bệnh nhân tới cơ sở cấp cứu ngoại phù hợp gần nhất. Khi chuyển bệnh nhân, người phụ trách bệnh nhân sẽ trình bày và bàn giao trực tiếp cho bác sỹ tiếp nhận về tình hình người bệnh. Nên có bác sỹ đi cùng xe cấp cứu với bệnh nhân khi chuyển đi.
- Điều trị chấn thương ở các bộ phận riêng biệt của cơ thể, chỉ nên được tiến hành sau khi thực hiện các bước nêu trên, ổn định các dấu hiệu sống của bệnh nhân hoặc gần đạt được điều đó. Cùng với đánh giá cấp hai chi tiết vùng đầu, mặt, cổ, lồng ngực, ổ bụng, cột sống, tuỷ sống, xương chậu, tứ chi, mạch máu ngoại vi, đồng thời phán đoán xem tại cơ sở mình có khả năng điều trị được hay không, có nên chuyển đi hay không. Không mất thời gian vào chẩn đoán, không kéo dài phẫu thuật và thuyên chuyển.
Tài liệu tham khảo
1. Basic Trauma and Burn Support. Trong: Fundamental Critical Care Support. 4th edition. © 2007 by Society of Critical Care Medicine
2. Trauma: Emergency Resuscitation Perioperative Anesthesia Surgical Management. © Informa Healthcare 2007
3. The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery. 3rd edition 2008
- Cố gắng đánh giá đầy đủ các tổn thương, tránh bỏ sót tổn thương nhất là tổn thương ở phía sau: chẩm, gáy, cột sống, lưng. Nên tuân thủ trình tự thăm khám nhìn, sờ, gõ, nghe và lần lượt từ đầu đến chân, từ trước ra sau (tuân thủ thăm khám một cách hệ thống theo trình tự sẽ giúp giảm thiểu khả năng bỏ sót tổn thương):
o Đầu: đồng tử, mắt (đáy mắt, nhãn cầu, thuỷ tinh thể), chảy dịch não tuỷ
o Hàm mặt
o Cổ- cột sống cổ
o Ngực
o Bụng
o Trực tràng/đáy chậu (perineum)
o Các chi
o Lưng và cột sống (khi thăm khám cột sống lưng, phải đảm bảo giữ thẳng trục cột sống cổ.)
- Nên khảo sát tổn thương theo 5 vùng cơ thể cho dễ đánh giá và lên kế hoạch xử trí: 1) Đầu và cổ; 2) Ngực; 3) Bụng; 4) Tiểu khung; 5) tứ chi
2. Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán
- Song song với việc thực hiện những mục trên, cần chụp X-quang thường quy tại giường để không di chuyển bệnh nhân (trừ những bệnh nhân có khả năng đi lại được thì sẽ đưa đi chụp). Để sàng lọc các tổn thương có nguy cơ dẫn tới tình trạng tuần hoàn không ổn định, cần chụp lồng ngực, cột sống cổ, chụp xương chậu. Ngoài ra, phải nhanh chóng kiểm tra bằng siêu âm xem có tình trạng ép tim hay không, có đọng dịch trong túi Morison, túi Douglas và trong ổ bụng hay không, Cho dù lúc đầu không nhận thấy thì sau một thời gian vẫn phải đánh giá lại. Nhờ phương pháp chẩn đoán có tính chất hỗ trợ này, ta có thể phán đoán được nguyên nhân của sốc phát sinh từ điểm nào của tổn thương để nhanh chóng xử trí. Việc kiểm tra tổn thương các cơ quan nội tạng bằng siêu âm có thể thực hiện sau khi xử trí hồi sức và đánh giá ban đầu.
- Tiến hành lấy máu và nhanh chóng làm các xét nghiệm như xét nghiệm sinh hoá bao gồm công thức máu, đông máu, điện giải máu, glucose máu, nồng độ rượu trong máu, SGOT/SGPT, amylase, CK, CK-MB, nhóm máu, các phản ứng chéo để truyền máu. Nên làm khí máu động mạch cho một số bệnh nhân nhất định nếu thấy cần để đánh giá hô hấp và toan máu.
3. Các biện pháp xử trí khác
- Hầu hết các trường hợp sau khi đo lượng nước tiểu và làm siêu âm, nếu phát hiện đái máu cần đặt xông tiểu có bóng. Tuy nhiên với những trường hợp có chảy máu đầu bãi, trường hợp xuất huyết dưới da tại bộ phận dương vật, tụ máu ở tinh hoàn và trường hợp khám trực tràng bằng tay thấy biến dạng tiền liệt tuyến, trường hợp gãy xương chậu thì phải liên tục kiểm tra bằng X quang xem đường niệu có tổn thương hay không để đặt ống xông. Nếu có tổn thương lớn tại đường tiểu ví dụ như vỡ thì không được đặt xông tiểu.
- Để làm giảm áp dạ dày, tránh ăn/uống sặc, cần đặt ống thông dạ dày. Thông thường đặt ống thông qua mũi, tuy nhiên với những trường hợp nghi ngờ gãy xương cuốn mũi, vỡ nền sọ, gãy xương hàm trênkhi đặt ống thông dạ dày có thể chọc lên hộp sọ do vậy cần đặt ống thông qua miệng.
- Phần lớn các bệnh nhân đều cần tiêm phòng uốn ván
- Chỉ định kháng sinh là tùy theo từng trường hợp, khi có bằng chứng nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, cần dùng kháng sinh cho 3 trường hợp chấn thương sau: 1) có đặt dẫn lưu/dụng cụ theo dõi áp lực nội sọ hoặc có mở/dẫn lưu ngực (thường gặp nhiễm khuẩn gram dương); 2) vết thương thấu bụng (vi khuẩn gram âm ái và kỵ khí); 3) gãy xương hở (vi khuẩn gram dương).
IV. Dự kiến vận chuyển
- Trong giai đoạn đầu điều trị, nếu nhận thấy việc điều trị bệnh nhân không thể thực hiện tốt tại cơ sở hiện tại, cần vừa tiến hành hồi sức vừa chuyển bệnh nhân tới cơ sở cấp cứu ngoại phù hợp gần nhất. Khi chuyển bệnh nhân, người phụ trách bệnh nhân sẽ trình bày và bàn giao trực tiếp cho bác sỹ tiếp nhận về tình hình người bệnh. Nên có bác sỹ đi cùng xe cấp cứu với bệnh nhân khi chuyển đi.
- Điều trị chấn thương ở các bộ phận riêng biệt của cơ thể, chỉ nên được tiến hành sau khi thực hiện các bước nêu trên, ổn định các dấu hiệu sống của bệnh nhân hoặc gần đạt được điều đó. Cùng với đánh giá cấp hai chi tiết vùng đầu, mặt, cổ, lồng ngực, ổ bụng, cột sống, tuỷ sống, xương chậu, tứ chi, mạch máu ngoại vi, đồng thời phán đoán xem tại cơ sở mình có khả năng điều trị được hay không, có nên chuyển đi hay không. Không mất thời gian vào chẩn đoán, không kéo dài phẫu thuật và thuyên chuyển.
Tài liệu tham khảo
1. Basic Trauma and Burn Support. Trong: Fundamental Critical Care Support. 4th edition. © 2007 by Society of Critical Care Medicine
2. Trauma: Emergency Resuscitation Perioperative Anesthesia Surgical Management. © Informa Healthcare 2007
3. The Trauma Manual: Trauma and Acute Care Surgery. 3rd edition 2008
ThS. BS. Nguyễn Hữu Quân
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
Chúng tôi trên Facebook
.png){kind=small}
Tin nhắn